Кассир, постоянная / временная работа на лето (ТЦ Светофор, Ostin KIDS, г. Люберцы)

Описание

Заявление
о предоставлении государственной услуги по назначению
единовременного пособия при рождении ребенка

Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество Заявителя (Представителя заявителя), а также
кем приходится ребенку)
___________________________________________________________________________
зарегистрирован(а) по адресу: _____________________________________________
(почтовый индекс, наименование региона,
___________________________________________________________________________
района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса,
_______________________________________, тел.: ____________________________
квартиры)

________________________________
(документ, удостоверяющий
________________________________
личность)
________________________________
гражданство

Дата рождения



Серия



Номер



Дата выдачи



Кем выдан


прошу назначить единовременное пособие при рождении ребенка
___________________________________________________________________________
(указать ФИО ребенка, дату рождения)
Для предоставления Государственной услуги представляю следующие
документы:

N п/п
Наименование документов
Отметка о представлении подлинника или копии
Кол-во экземпляров
1



2



3



4



5



6



7



8



9



10




Сведения об отсутствии трудовой книжки у родителей либо опекунов ребенка
(Заявитель указывает сведения о том, что он и (или) другой родитель либо
опекун нигде не работал и не работает по трудовому договору, не
осуществляет деятельность в качестве индивидуального предпринимателя,
адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой, не относится к иным
физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с
федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или)
лицензированию
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сведения о законном представителе (доверенном лице):
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Адрес места жительства (пребывания либо фактического проживания): _________
___________________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного
пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
___________________________________________________________________________
_________________________________________, тел.: __________________________

_________________________________
(документ, удостоверяющий
________________________________
личность)
Дата рождения


Серия


Номер


Дата выдачи


Кем выдан


Документ, подтверждающий полномочия законного представителя: ______________
_________________________, выдан __________________________________________
(наименование, номер) (наименование органа, выдавшего документ,
дата выдачи)
Единовременное пособие при рождении ребенка на этого ребенка ранее на
территории Российской Федерации
___________________________________________________________________________
(не назначалось, назначалось (указать кому, ФИО и кем) - указать нужное)
обращение за предоставлением Государственной услуги поступило по месту
жительства, по месту пребывания, по месту фактического проживания Заявителя
___________________________________________________________________________
(указать нужное и адрес регистрации либо фактического проживания)
сведения о регистрации ребенка по месту жительства (пребывания) на
территории Российской Федерации
___________________________________________________________________________
(если обращается родитель, с которым ребенок совместно проживает, в случае
расторжения брака - адрес регистрации, указать соответствующий документ)
сведения о рождении ребенка на территории Российской Федерации
___________________________________________________________________________
(указать реквизиты соответствующего документа, место нахождения органа,
осуществляющего регистрацию)
сведения о расторжении брака, в случае если брак Заявителя с отцом
(матерью) ребенка расторгнут
___________________________________________________________________________
(если обращается родитель, с которым ребенок совместно проживает, в случае
расторжения брака указать реквизиты соответствующего документа, место
нахождения органа, осуществляющего регистрацию)
информирую, что ребенок, на которого обращаюсь за предоставлением
Государственной услуги, на полном государственном обеспечении не находится,
а также Заявитель в отношении ребенка не лишен (ограничен) в родительских
правах
___________________________________________________________________________
(указать соответствующую информацию, если ребенок находится на полном
государственном обеспечении, а также если Заявитель в отношении ребенка
лишен (ограничен) в родительских правах)
Прошу перечислить причитающееся мне единовременное пособие при рождении
ребенка на лицевой счет: ________________________________________, открытый
(номер лицевого счета)
в _________________________________________________, БИК _________________,
(наименование кредитной организации)
ИНН _________________, КПП ________________;
в почтовое отделение: _______________________________
(номер почтового отделения)
Правильность сообщаемых мною сведений на день подачи документов для
предоставления Государственной услуги подтверждаю. Предупрежден(а) о
возврате выплаты в случае, если выплата произошла по моей вине в следующих
случаях: предоставление документов с заведомо неверными сведениями,
сокрытие данных, влияющих на предоставление Государственной услуги.
Об ответственности за достоверность представленных сведений
предупрежден(а).
В целях решения вопроса о предоставлении Государственной услуги даю
согласие на обработку моих персональных данных, включая сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание,
блокирование, уничтожение персональных данных.
Согласие действует до моего письменного заявления об отзыве настоящего
согласия.
Результат предоставления Государственной услуги прошу направить в
личный кабинет на РПГУ в виде электронного документа при подаче заявления
через МФЦ либо РПГУ при наличии регистрации на РПГУ посредством ЕСИА.
┌─┐
│ │ Результат предоставления Государственной услуги прошу предоставить
└─┘ через МФЦ в виде распечатанного экземпляра электронного документа на
бумажном носителе, заверенного подписью уполномоченного специалиста МФЦ
и печатью МФЦ, при подаче заявления через МФЦ либо РПГУ при наличии
регистрации на РПГУ посредством ЕСИА (отметить при необходимости).
┌─┐
│ │ Результат предоставления Государственной услуги прошу предоставить
└─┘ через ТСП в виде распечатанного экземпляра электронного документа на
бумажном носителе, заверенного подписью уполномоченного специалиста ТСП
и печатью ТСП, при подаче заявления в ТСП, через МФЦ либо РПГУ при
наличии регистрации на РПГУ посредством ЕСИА (отметить при
необходимости).
┌─┐
│ │ Результат предоставления Государственной услуги прошу направить по
└─┘ почте в виде распечатанного экземпляра электронного документа на
бумажном носителе, заверенного подписью уполномоченного специалиста ТСП
и печатью ТСП, при подаче заявления в ТСП по почте (отметить при
необходимости).
┌─┐
│ │ О ходе рассмотрения и готовности результата предоставления
└─┘ Государственной услуги Заявитель (Представитель заявителя) уведомляется
следующими способами:
через личный кабинет на РПГУ uslugi.mosreg.ru;
по электронной почте.

"__" _________ 20___ г. ___________________________________________________
(подпись Заявителя/Представителя заявителя)

Заявление и документы гражданки (гражданина)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
зарегистрированы
___________________________________________________________________________
(дата и регистрационный номер заявления)

Принял
_____________/_______________________/ "___" ____________ 20___ г.
(подпись) (расшифровка подписи)